Tā kā aktualizējies jautājums par starptautiskā nepatentētā zāļu nosaukuma plašāku lietošanu receptēs, Latvijas Farmaceitu biedrības prezidente Kitija Blumfelde rosināja apaļā galda diskusiju, uz kuru tika aicināti ārsti, farmaceiti un Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks Juris Bundulis.

Sarunas gaitā speciālisti ieņēma vienotu pozīciju pret obligātu zāļu starptautiskā nepatentētā nosaukuma (INN – international nonproprietary name) rakstīšanu receptē, bet J. Bundulis centās pārliecināt par šīs idejas pamatotību.
Pēc Eiropas Komisijas pasūtinājuma Austrijas veselības institūts 2006. gadā veicis pētījumu par zāļu cenu veidošanos 25 Eiropas Savienības valstīs.
Pētījumā apkopoti arī dati par INN izmantošanu receptēs. Zāles paraksta gan ar INN, gan oriģinālnosaukumu 19 ES valstīs (Dānijā, Somijā, Francijā, Vācijā, Ungārijā, Īrijā, Itālijā, Beļģijā, Kiprā, Luksemburgā, Nīderlandē, Polijā, Slovakijā, Slovēnijā, Spānijā, Zviedrijā, Lielbritānijā, Maltā, Latvijā). Šajās valstīs recepšu izrakstīšana tiek regulēta ar dažādām svirām, piemēram, Lielbritānijā ārstus mudina rakstīt INN ar budžeta kontroli un tas ir izdevies spīdoši, Ungārijā obligāts nosacījums rakstīt receptē INN ir pacientu izrakstot no slimnīcas. Turpretī Beļģijā ģenēriskās zāles tiek parakstītas tikai 10% gadījumu.
Interesanti, ka trīs valstīs (Austrijā, Grieķijā, Čehijā) receptē nedrīkst rakstīt INN. Austrijā noteikts, ka tomēr jāparaksta lētākās zāles, lieltirgotavas nedrīkst dot atlaides, bet aptiekas drīkst veidot klientu lojalitātes programmas.
Savukārt tikai INN drīkst receptē rakstīt Lietuvā, Igaunijā un Portugālē. Veselības ministrija plāno no nākamā gada ieviest šādu kārtību arī Latvijā.
Redakcija sazinājās ar Aužolinos aptiekas Kauņā vadītāju Egli Deninīti, lai uzzinātu, kā veicas ar jauno kārtību. No 2006. gada Lietuvā tikai kompensējamās zāles bija jāraksta ar INN, bet kopš 2010. gada maija – visas zāles. Bez tam aptiekām katrai darbavietai bija jāiegādājas papildu monitori, kuros klienti, pērkot zāles, varētu redzēt analogus ar cenām un līdzmaksājuma apjomu. Monitoriem tika noteikts viens standarts, tie bija jaunākie modeļi un daudzām aptiekām nācās nomainīt datorus, lai tie būtu savietojami ar monitoriem. Ja tik vien tās bēdas, bet ar laiku izrādījies, ka aptieku apmeklētāji, īpaši gados veci cilvēki, nemaz nevēlas iedziļināties ekrānos redzamā informācijā. Viņi tāpat kā iepriekš izvēlas zāles sarunā ar farmaceitu. Monitori pašlaik visbiežāk kalpojot reklāmas rādīšanai un dod aptiekai nelielu peļņu. Egle saka, ka šo jauninājumu par neveiksmīgu atzinuši arī veselības aprūpes ierēdņi. Viļņas Farmācijas inspekcijas inspektore Laima Laduskiene apstiprināja, ka šī sistēma nav veiksmīga, pie tam zāļu patēriņu tai nav izdevies būtiski ietekmēt. Sākumā daudzi ārsti asi iebilduši pret kārtību, ka receptē jā­raksta tikai INN, jo viņiem atņemtas tiesības izvēlēties un sadarboties ar zāļu ražotāju, bet tad pielāgojušies, receptei pievienojot līmlapiņu ar konkrēto zāļu nosaukumu. Pirms tas ieviesies masveidā, pacienti nereti uz aptieku gājuši ar iepriekš parakstītu zāļu kastītēm un pukojušies. Lai gan ārstiem ir iespēja atsevišķos gadījumos atzīmēt receptē, ka jāizsniedz konkrētas zāles, šī izvēle jāpamato. Taču ārsti atzinuši par ērtāku līmlapiņas pievienošanu, lai nesaņemtu aizrādījumus no slimokases. Izsniedzot zāles, farmaceitam receptes otrā pusē jānorāda, kuras konkrēti dotas pacientam.
Egle Deninīte pastāstīja, ka šāda zāļu parak­stīšanas maiņa nes līdzi lielāku kļūdu iespējamību, jo receptē jānorāda vairāk informācijas, īpaši par kombinētām zālēm, kuru daudz ir ginekologu un dermatologu praksē. Ārsti mācījušies parakstīt kontracepcijas līdzekļu sastāvu, farmaceiti savukārt to atšifrēt. Bijis daudz vairāk jāzvana ārstiem, lai precizētu recepti. Lai mīkstinātu situāciju, izdots rīkojums, ka zāles, kurās ir vairāk par trīs sastāvdaļām, var parakstīt ar oriģinālnosaukumu. Tāpat ar šiem nosaukumiem joprojām var parakstīt insulīnpreparātus. Iebildumi pret nekonkrētību lielākoties ir psihiatriem un kardiologiem.
Lietuvas tīklu aptiekās ir tendence veidot zāļu izlasi un dažkārt aptiekā nav pieejami lētākie analogi. Pret to valsts institūcijas mēģina vēr­sties, izdodot obligātā sortimenta sarakstus. Taču neatkarīgas aptiekas vadītāja Egle Deninīte uz­skata, ka aptiekā vienkārši netiek pieprasīti daudzi medikamenti un tos nav racionāli turēt krājumā.
Otrā kaimiņvalstī Igaunijā arī noteikumi par INN rakstīšanu receptē bijuši spēkā jau vairākus gadus, bet pie to īstenošanas piestrādāts pērn kopā ar e-receptes ieviešanu. Tas devis zināmu rezultātu un ģenērisku zāļu pārdošana nedaudz palielinājusies. Tomēr lielāks ieguvums bijis pēc pērnruden notikušas iedzīvotāju informēšanas kampaņas par iespēju taupīt, iegādājoties zāles. Ārstam jāpamato dārgāku zāļu izvēle slimības kartē. Klientam pienākas lētākās zāles, bet, ja viņš izvēlas dārgākas, farmaceits receptē to atzīmē.
Igaunijas Zāļu valsts aģentūras Licencēšanas un inspekcijas nodaļas vadītāja Inge Mee pastāstīja, ka inspekcija kontrolē, vai aptiekā pieejamas lētākās zāles. No pērn kontrolētām aptiekām divas sodītas ar 150 eiro par atkārtotu pārkāpumu.
Latvija līdz šim nebija spērusi līdzīgus soļus. Taču 2011. gada 31. janvārī Aptieku īpašnieku asociācija (AĪA) un Aptieku attīstības biedrība (AAB) izplatīja informāciju plašsaziņas līdzekļiem par INN ieviešanas nozīmi pacientu izdevumu samazināšanai. Ierosinājumu aso­ciācijas nosūtījušas veselības ministram Jurim Bārzdiņam. Abu asociāciju vadītāji T. Talents un I. Zemdega-Grāpe vēstulē ministram skaidro, ka ārsti receptēs gandrīz vienmēr norādot konkrēta zāļu ražotāja medikamenta nosaukumu. Pat, ja nav veikta atzīme, ka medikamentu nevar aizvietot, pārliecinoši lielāka daļa pacientu izvēloties receptē norādīto nosaukumu. Tā kā ārsta kompetenci farmaceits nedrīkst apšaubīt kaut vai ētisku apsvērumu dēļ, farmaceitam esot ierobežotas iespējas klientam piedāvāt citu analoģisku medikamentu. Tomēr asociāciju vadītāji uzskata, ka sistēmai jāparedz izņēmuma gadījumi, kad pacienta veselības stāvoklis ļauj lietot tikai konkrēta nosaukuma zāles.
“AĪA un AAB apzinās, ka šāda jautājuma risināšana netiks uztverta “ar atplestām rokām”. Tomēr galvenais ir visiem veselības aprūpes jomā iesaistītajiem profesionāļiem vienoties par labāko risinājumu pacientiem, lai garantētu lētāku zāļu iegādes iespēju.”

Kā būs pie mums?
LFB prezidentes Kitijas Blumfeldes rosinātā diskusijā piedalījās kardioloģe Iveta Norko, ģimenes ārsts Andris Baumanis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents Pēteris Apinis, aptieku farmaceites Sigita Čulkstena, Agnese Ritene, Anita Pozņaka, Farmācijas arodbiedrības priekšsēdētāja Brigita Paegļkalne, Hansa Pharma Farmācijas daļas vadītāja Vizma Vīksna un Veselības ministrijas valsts sekretāra vietnieks Juris Bundulis.
J. Bundulis teica, ka iero­sinājums par INN ieviešanu nav tikai AĪA un AAB ideja. Par to pēdējo divu gadu laikā esot jau daudz diskutēts. Veselības ministrijas informatīvā ziņojumā tas ierakstīts kā risinājuma variants, bet minētās organizācijas to aktualizējušas sev izdevīgā gaismā.
J. Bundulis skaidroja, ka tikai INN rakstīšana receptē ir veids, kā var mēģināt mazināt pacienta līdzmaksājumu, ja citi līdz šim izmantoti veidi nav bijuši efektīvi. 2009. gadā pacienti līdzmaksājumos pārmaksājuši par kompensējamām zālēm 7 mlj latu. Joprojām pārāk maz paraksta lētākās kompensējamās zāles. “Viena INN ietvaros visas zāles ir vienlīdz efektīvas un drošas un vairumam pacientu der jebkura no tām. Ja ir izņēmumi, tad tie var būt ļoti retos gadījumos, nevis katram otrajam pacientam. Tik ļoti mēs neatšķiramies no citu valstu iedzīvotājiem,” uzsvēra J. Bundulis.
A. Pozņaka. Tā kā aptieka ir uzņēmums, nerunāšu par to, kuras zāles izsniedzot nopelnam vairāk. Domāju, ka farmaceitam nav jāskaita pacienta nauda. Varam piedāvāt dažādas izvēles, papildu darbs būs skaidrot, kāpēc vienas zāles ir dārgākas un citas lētākas. Ja ārsts rakstīs receptē INN, varēsim piedāvāt vienu vai otru medikamentu, bet farmaceits paliks 1:1 ar pacientu zāļu izvēlē. Ja zāles pacientam nedos labāko efektu, tad iebildumi būs pret farmaceita izvēli, ko viņš nevarēs pamatot.
Mūsu aptiekas skatlogā pusgadu bija plakāts, ka konsultējam par lētākām zālēm. Klienti sūdzējās par zāļu dārgumu, bet neviens negribēja konsultēties par iespēju saņemt lētākas zāles.
B. Paegļkalne. No savas pieredzes saku, ka analogu piemeklēšana prasa daudz laika. Ne vienmēr klients ar prieku ņem lētāko. Tūlīt ir jautājums, kāpēc piedāvā citu, ja ārsts rakstījis šo. Tas pat nav ētiski, ja farmaceits ar savu rīcību pauž: ārsts jums raksta to dārgo, bet es, farmaceits, būšu labs un došu lētāku. Pacients saka, ka negrib lētāko, bet labāko. Tas rada liekus pārpratumus, nesaskaņas starp ārstiem un farmaceitiem. Veselība ir dārgākais, kas cilvēkam pieder, un tās uzlabošanai nevar vienmēr izvēlēties lētāko. Jāārstē ar piemērotāko, ko ārsts, zinot savu pacientu, viņam piemeklējis. Tas nav ne dārgākais, ne lētākais, bet īstais. Negribu radīt šaubas pacientam par ārstu. Cilvēki dažkārt ir neizpratnē, kāpēc aptieka, kas pelna ar zāļu pārdošanu, piedāvā kaut ko lētāku.
Šīs manipulācijas cilvēkos rada tikai šaubas par farmaceitu godprātību. Informācija par 7 mlj pārmaksāšanu netika labi izskaidrota. Cilvēkam, saņemot zāles ar 100% kompensāciju, par kurām jāpiemaksā, šķiet, ka šādi aptiekas iedzīvojas uz viņa rēķina, ka viņu krāpj.
I. Norko. Rakstu bieži ģenēriskās zāles, pirms receptes rakstīšanas pārrunāju zāļu cenu kategorijas. Raksturoju, kādas priekšrocības ir vienam vai otram analogam un pacients pats izvēlas. Mūsu pārrunu rezultātā aptuveni 10% slimnieku veic izvēli ne pēc cenas, bet pēc zāļu efektivitātes. Taču, ja slimnieks nevar atļauties, rakstu INN un iesaku, lai aptiekā palūdz lētāko. Tā jau rīkojos līdz šim. Kas man darbā būtu vēl jāmaina? Ja ilgstoši tiek lietotas zāles, kas labi palīdz, kādēļ tās būtu jānomaina? Farmaceits neredz, kā zāles strādā. Mēs redzam slimnieku. Varbūt situācija jārisina ar stacionāriem, kur lieto ļoti daudz oriģinālzāļu? Gadās, ka slimnīcas ārsts paraksta zāļu oriģinālnosaukumu, ģimenes ārsts – to pašu aktīvo vielu ar citu nosaukumu, un pacients lieto abus līdzekļus vienlaikus.
Par oriģinālzāļu un ģenērisko zāļu līdzvēr­tīgumu var piekrist pētījumu līmenī, bet dzīvē katram ārstam par katru pacientu ir savi novērojumi. Nedrīkst ignorēt viņu vēlmes un tiesības. Katrā ziņā ārstam ar pacientu būtu jāizrunā zāļu cenu jautājums, jo pretējā gadījumā var izveidoties situācija, kad pacients nenopērk un tātad arī nelieto viņa ārstēšanai nozīmīgas zāles. Piemēram, pēc stenta ievietošanas. Ko līdz operācijā ieguldītie līdzekļi, ja terapija netiek pilnvērtīgi turpināta?
Tajā pat laikā – nevar lobēt tikai ģenērisko zāļu ražotājus. Tad pastāv risks, ka oriģinālie aizies no tirgus.
A. Baumanis. Manā praksē 99% recepšu da­tors raksta automātiski ar INN. Endokrino­loģiskiem slimniekiem receptē parādās oriģinālais nosaukums. Ja pacients sācis lietot konkrētas zāles un rezultāts ir labs, viņš turpina tās lietot. Rīkojos atbilstoši VNC ieteikumiem.
Uzskatu, ka jāpilnveido kompensējamo zāļu saraksts. Ja grib ekonomēt, darbs jāiegulda VEC.
Jāskatās, kur apgrozās lielāka nauda. Kāpēc viens uzņēmums gadā var pelnīt 5 miljonus? Acīmredzot, par lielu ir lieltirgotavu uzcenojums. Arī atlaides, ko ražotāji dod lieltirgotavām, ir jāizbeidz, jo tas ceļ zāļu cenu.
Jāņem vērā, ka ar INN lietošanu paredzēts nevis ekonomēt valsts naudu, bet atslogot pacientu.
Dzirdēta doma par to, ka, ja reiz privātais sektors nevar, tad jārada valsts aptiekas un lieltirgotavas, kurās būs vienota kārtība. Varbūt tas ir risinājums?
V. Vīksna. Jāmēģina te saskatīt ieguvumu. Pacientu reģistrs e-veselības līmenī palīdzēs izveidot sistēmu. Ja šādas sistēmas nav, tad gan nekas nesanāks. Liekot rakstīt INN, atbildība nonāk pie farmaceitiem, bet mūsu izvēle būs subjektīva. Ārstam jādod pirmā izvēle, un ja būs klientu reģistrs, tad sistēma strādās.
S. Čulkstena. Domāju, ka ārstam jāpasaka, kāda kārtība pieņemamāka. Negribu piedzīvot, ka ražotāji sāks ietekmēt farmaceitus par zāļu izsniegšanu. Arī pašlaik man nav grūtību aizvietot zāles, ja ārsts to atļāvis. Ja pacients grib dārgāko, tātad naudas pietiek un tā ir viņa izvēle. Ja ienāk cilvēks, kam ir tikai lats, tad sazinos ar ārstu un piedāvāju nomainīt zāles pret tādām, kas ir pacientam pieejamā cenu kategorijā, jo pretējā gadījumā viņš vispār paliks bez palīdzības.
Pacienti ir dažādi – ļoti daudzi piekrīt lētākai alternatīvai, bet kāds grib dārgāko – negribu prasīt parakstu no klienta, ka viņš ir tas, kas gribējis dārgākas zāles.
Ņemot vērā to, ka INN ieviešanu rosina biznesa struktūras, nevajadzētu pieļaut, ka aptieka kļūtu par vietu, kur ražotājiem būs jāsacenšas.
P. Apinis. LĀB valde lēmusi iebilst pret šo jauninājumu. Pirmkārt, pastāv vairumtirgotāju saistība ar aptieku un ārstu. Ir atsevišķi darboņi, kas var pateikt aptiekāram, ka nebūs lēto zāļu izsniegšanas. Daļa farmaceitu ir brīvi sirdī un tā strādā, bet ir arī nebrīvi. Otrs – ārsti uzskata, ka viņi spēj izlemt par zāļu izvēli, nevis tā jādeleģē aptiekai. Ar cieņu, bet tomēr…
Visa pasaule iet uz zīmoliem (Coca-Cola, kafijas zīmoli). Visur darbojas zīmols, un dīvaini būtu farmācijā izdzēst šo jēdzienu.
A. Ritene. Likumos var rakstīt daudz, bet dzīvē ir savādāk. Aptaujāju Tukuma ģimenes ārstus un endokrinologus. Viņi uzskata, ka zāļu izvēle ir ārstu kompetence. Mums nav ģimenes farmaceita, kas varētu kopumā novērtēt klienta lietoto zāļu ietekmi. Ārsts man stāsta, ka četri izmēģinātie metformīni kādam pacientam nav derējuši, bet piektais derējis. Ja ārstus spiedīs rakstīt INN, sāksies lapiņu un zīmīšu ēra. Pašlaik sistēma darbojas, jo pastāv iespēja rakstīt INN un vajadzības gadījumā oriģinālās zāles. Mums ir daži ārsti, kas ir kategoriski pret aizstāšanu. To respektējam.
Domāju, ka efektīvāka metode būtu iedzīvotāju informēšana par izvēles iespējām.
K. Blumfelde. No farmaceita viedokļa raugoties, jau tagad var rīkoties atbilstoši iecerei. Var rakstīt INN un aizvietot, ja ir vajadzība. Vai tagad jāmaina noteikumi? Farmaceits ir pietiekami kompetents, pārzina zāles un var aizvietot. Ja skatās no ārsta un farmaceita atbildības viedokļa, jāpiekrīt, ka farmaceitam nav pilnīgas informācijas par pacientu, lai izlemtu, kas būtu piemērotākais. Jārada tehniskā bāze, lai būtu pieejama informācija par pacientu. Pretējā gadījumā rodas risks pacientam.
Ja esošā sistēmā ir kļūdas, vai ir izskatīta iespēja to uzlabot ar kontroli, informēšanu?

Tādi bija diskusijas dalībnieku viedokļi. Gan ārsti, gan farmaceiti aktīvi iebilst pret šo ideju. Jāņem vērā arī, ka šos pacientu maksātos 7 mlj neveido tikai neinformētu pircēju nauda, bet arī apzinātu izvēli pieņēmušo pacientu nauda, kā arī zāļu ražotāju un lieltirgotāju sadarbībā segtais līdzmaksājums. Ja patiešām situācija ar oriģinālzāļu parakstīšanu ir tik dramatiska un zāļu ražotāji ir ietekmējuši ārstus, tad kāds pamats ir domāt, ka tas pats nenotiks ar farmaceitiem, īpaši ņemot vērā nupat plašsaziņas līdzekļos izskanējušo par aptieku tīklu, lieltirgotāju un ražotāju līgumiem par atlaidēm?
J. Bundulis uzskata, ka farmaceiti ir pietiekami kompetenti, lai izvēlētos zāles INN ietvaros. Viņš arī atzīst, ka Latvijā profesionālo izvēli var ietekmēt. Ja receptē būs INN, tad pacients redzēšot, ka pastāv izvēle un pats piedalīsies lēmuma pieņemšanā. Paredzēts, ka detalizēta sistēmas izstrāde varētu ilgt līdz 2012. gada sākumam, un tiks ņemta vērā citu valstu pieredze.
Iedzīvotāju informēšanas pasākumi jau sākušies. Zāļu valsts aģentūra aicina iedzīvotājus izmantot mājaslapā http://www.zva.gov.lv/zalucenas pieejamo zāļu cenu pārbaudes formu. Turpat var arī noskaidrot, vai lētākais medikaments ir pieejams aptiekās. Ja aptiekā nācies iegādāties zāles par neatbilstošu cenu, iedzīvotāji var ziņot Zāļu valsts aģentūrai vai Veselības inspekcijai.
21. februārī sākās mediju kampaņa “Ārstējies nepārmaksājot!”, kurā būs vairāk nekā 250 publikācijas televīzijā, radio, presē, lai informētu pacientus par zāļu iegādes kompensācijas kārtību un aicinātu kopā ar ārstu un farmaceitu izvēlēties sev piemērotāko lētāko kompensējamo medikamentu. Informatīvo plakātu var atrast Veselības ekonomikas centra mājaslapā vec.gov.lv un portālā farmacija-mic.lv.

Varbūt šie pasākumi mainīs zāļu patēriņu un nebūs jāpieņem lēmumi, pret ko iebilst to īstenotāji – ārsti un farmaceiti.