|
Iesniegums
farmaceita profesionālās kvalifikācijas sertifikāta saņemšanai
Latvijas Farmaceitu
biedrības
Farmaceitu profesionālās kvalifikācijas
sertifikācijas komisijai
1. Vārds,
uzvārds________________________________________________
2. Augstāko farmaceitisko izglītību apliecinošajā
dokumentā norādītais uzvārds (ja mainīts) _____________________________
3. Personas kods ________________________________________________
4. Pilsonība ____________________________________________________
5. Valsts valodas prasme__________________________________________
6. Pases sērija un numurs _________________________________________
7. Pases izdošanas datums_________________________________________
8. Pases izdošanas vieta___________________________________________
9. Dzīvesvietas adrese____________________________________________
10. Tālruņa numurs, e-pasta adrese___________________________________
11. Mācību iestāde, kurā iegūta farmaceitiskā izglītība_____________________
_____________________________ ________________________________
12. Beigšanas gads _______________________________________________
13. Kvalifikācija, grāds____________________________________________
14. Zinātniskais grāds, piešķiršanas datums____________________________
15. Darba stāžs specialitātē_________________________________________
16. Sertifikāta numurs_____________________________________________
17. Sertifikāta derīguma termiņš_____________________________________
18. Pamatdarbs specialitātē:
18.1. komercsabiedrības nosaukums_________________________________
18.2. farmaceitiskās darbības uzņēmuma (FDU)
nosaukums, ____________________________________________________
adrese, tālrunis, fakss ____________________________________________
18.3. FDU licences numurs________________________________________
18.4. amats_____________________________________________________
19. Blakusdarbs specialitātē:
19.1. komercsabiedrības nosaukums_________________________________
19.2. FDU nosaukums, adrese, _____________________________________
tālrunis, fakss _____________________________________________
19.3. FDU licences numurs________________________________________
19.4. amats ____________________________________________________
Aizpilda
Farmaceitu profesionālās kvalifikācijas sertifikācijas komisija
Saņemts __________ Nr. ________
Sertifikācijas komisijas sēde ___________Nr. ________
Sertifikācijas eksāmena komisijas sēde ___________Nr. ________
Sertifikācijas komisijas sēde __________ Nr. ________
Sertifikāts Nr. ___________
|
